Menotropin gehört nicht zu den Arzneimitteln, die den Herzmuskel direkt schädigen. Herz-Kreislauf-Komplikationen im Zusammenhang mit der Behandlung mit Gonadotropinen sind jedoch Realität und werden in den Anweisungen besonders berücksichtigt. Die Herausgeber erläutern, über welche Mechanismen sich die hormonelle Stimulation der Keimdrüsen auf die Blutgefäße auswirkt, wen sie am stärksten betrifft und wie das Risiko in der klinischen Praxis reduziert wird.
Es gibt keine direkte Kardiotoxizität – warum dann das Risiko?
FSH und LH, die Bestandteile von Menotropin sind, wirken hauptsächlich auf Rezeptoren in den Eierstöcken und Hoden. Anders als beispielsweise Beta-Agonisten oder Schilddrüsenhormone erhöhen sie nicht direkt die Herzfrequenz und verändern nicht die Kontraktilität des Myokards.
Herz-Kreislauf-Folgen entstehen indirekt – durch das, was mit den Gonaden unter dem Einfluss der Stimulation passiert. Bei Frauen sind eine hohe Östrogenkonzentration und das Überstimulationssyndrom der Eierstöcke die Schlüsselfaktoren, bei Männern ein Anstieg von Testosteron und Östradiol.
Mit anderen Worten: Herz und Blutgefäße „zahlen“ für die übermäßige Reaktion der Eierstöcke oder Hoden. Daher zielen die wichtigsten Sicherheitsstrategien nicht auf das Herz, sondern auf die Kontrolle der Stimulationskraft.
Dies ist wichtig zu verstehen: In einer Situation, in der die Stimulation kontrolliert und die Dosierung individuell ausgewählt wird, ist die Häufigkeit schwerwiegender Gefäßkomplikationen gering. Probleme treten vor allem bei Überreaktionen oder bei Personen mit zusätzlichen Risikofaktoren auf.
Überstimulationssyndrom als Gefäßproblem
Im Kern ist das ovarielle Überstimulationssyndrom (OHSS) ein Syndrom erhöhter Kapillarpermeabilität. Die Flüssigkeit gelangt vom Blutkreislauf in den „dritten Raum“: die Bauchhöhle, die Pleurahöhle und manchmal sogar die Herzbeutelhöhle.
Die Folge ist eine Hämokonzentration: Der Anteil der Blutzellen nimmt zu, das Blut wird zähflüssiger. Gleichzeitig nimmt das Volumen des zirkulierenden Plasmas ab, was zu einem Blutdruckabfall, einer Beschleunigung des Pulses und einer Verringerung des Nierenblutflusses führen kann.
Die ASRM-Leitlinie (2016) nennt erhöhten Hämatokrit und Leukozytose, Elektrolytstörungen und verminderte Diurese als Marker für schweres OHSS. Solche Patienten benötigen einen Krankenhausaufenthalt und eine kontrollierte Infusionstherapie.
In den schwersten Fällen wurden Flüssigkeitsansammlungen im Perikard und hämodynamische Störungen beschrieben, obwohl dies seltene Situationen sind. Bei den meisten Frauen ist OHSS auf eine leichte oder mittelschwere Form beschränkt.
Thrombose: venös und arteriell
Thromboembolische Komplikationen sind die gefährlichste vaskuläre Folge der Stimulation. Mehrere Faktoren tragen gleichzeitig dazu bei: ein hoher Östradiolspiegel, der das Gerinnungsgleichgewicht verändert, eine Hämokonzentration im OHSS, eine verminderte Mobilität und im Falle einer Schwangerschaft eine physiologische Hyperkoagulation.
Eine große schwedische Analyse von Henriksson et al. (2013) in BMJ ergab, dass Schwangerschaften nach IVF ein höheres Risiko für venöse Thromboembolien, insbesondere im ersten Trimester, im Vergleich zu Schwangerschaften nach natürlicher Empfängnis hatten. In einer Übersichtsarbeit von Chan und Dixon (2008) wurde auf die ungewöhnliche Lage von Blutgerinnseln nach assistierten Reproduktionstechniken hingewiesen – insbesondere in den Venen der oberen Extremitäten und des Halses.
Arterielle Thrombosen wie Schlaganfall oder Herzinfarkt kommen deutlich seltener vor, werden aber auch in der Literatur berichtet und in den Gebrauchsanweisungen zu Gonadotropinen erwähnt. Sie sind am häufigsten mit schwerem OHSS verbunden.
Faktoren, die das individuelle Thromboserisiko während der Behandlung erhöhen:
- persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Thrombosen;
- etablierte Thrombophilie (erblich oder erworben);
- Fettleibigkeit, Rauchen, Alter;
- Entwicklung von OHSS und langfristige Immobilisierung.
Herz-Kreislauf-Aspekte bei Männern
Bei Männern, die Gonadotropine gegen hypogonadotropen Hypogonadismus erhalten, besteht das Ziel darin, den normalen Testosteronspiegel wiederherzustellen und die Spermatogenese zu starten. Wenn der Hormonspiegel innerhalb physiologischer Grenzen bleibt, ist das kardiovaskuläre Risiko vergleichbar mit dem einer herkömmlichen Ersatztherapie.
Probleme können bei Überstimulation auftreten: Der Anstieg des Östradiols führt zu Natrium- und Wassereinlagerungen, die bei empfindlichen Personen den Blutdruck erhöhen und Ödeme verursachen. Außerdem stimuliert eine Erhöhung des Testosterons die Erythropoese und kann den Hämatokrit erhöhen.
Die Situation wird erheblich komplizierter, wenn Gonadotropine gleichzeitig mit anabolen Steroiden verwendet werden. Pope et al. (2014) beschreiben ein breites Spektrum kardiovaskulärer Wirkungen von Steroiden: Dyslipidämie, linksventrikuläre Hypertrophie und erhöhter Blutdruck. Eine zusätzliche östrogene und hämodynamische Wirkung erhöht vor diesem Hintergrund nur die Belastung.
Es gibt keine direkten Studien zur Kardiosicherheit von Menotropin bei gesunden Männern in Kombination mit Steroiden. Daher entbehren jegliche Zusicherungen seiner „Neutralität“ in einem solchen Zusammenhang jeder Beweisgrundlage.
| Mechanismus | Frauen | Männer |
|---|---|---|
| Hämokonzentration | Im OHSS der Hauptfaktor | Nicht typisch |
| Östrogene Wirkung | Hoher Östradiolspiegel während der Stimulation | Anstieg des Östradiols durch Aromatisierung |
| Erythrozytose | Nicht charakteristisch | Möglich bei hohem Testosteronspiegel |
| Flüssigkeitsretention | Im Rahmen des OHSS | Ödeme, Blutdruckanstieg |
| Thrombose | Beschrieben, insbesondere im OHSS | Im Rahmen der Therapie unwahrscheinlich |
Wie man Risiken in der klinischen Praxis reduziert
Der erste Schritt ist eine gründliche Anamnese. Vor der Stimulation stellt der Arzt fest, ob die Patientin oder ihre Angehörigen eine Thrombose hatten, ob Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck oder Fettleibigkeit vorliegen.
Der zweite Schritt besteht darin, ein Protokoll mit einem geringeren OHSS-Risiko für Frauen mit hoher Eierstockempfindlichkeit auszuwählen. Dies kann eine Reduzierung der Anfangsdosis, ein Protokoll mit einem GnRH-Antagonisten, den Ersatz des Ovulationsauslösers und das Einfrieren aller Embryonen mit verzögertem Transfer umfassen.
Der dritte Punkt ist die Thromboseprävention bei Hochrisikogruppen. Entscheidungen über Antikoagulanzien werden individuell unter Berücksichtigung der Vorgeschichte und Entwicklung des OHSS getroffen. Eine Selbstverschreibung solcher Medikamente ist nicht akzeptabel.
Bei Männern ist die Grundlage der Sicherheit die regelmäßige Kontrolle von Testosteron, Östradiol, Hämatokrit und Blutdruck. Durch die Korrektur der Behandlung können Sie die Indikatoren innerhalb sicherer Grenzen halten.
Redaktionelle Schlussfolgerungen
Menotropin wirkt sich nicht direkt auf das Herz aus, kann aber indirekt durch ovarielles Überstimulationssyndrom, Blutgerinnung und hormonelle Veränderungen zu kardiovaskulären Komplikationen führen.
Das größte Risiko sind Thromboembolien, sowohl venöse als auch seltener arterielle. Ihre Wahrscheinlichkeit steigt bei Patienten mit Thrombophilie, Adipositas und schwerem OHSS.
Bei Männern sind die Risiken im Rahmen der medizinischen Behandlung moderat und kontrollierbar, die Kombination mit anabolen Steroiden führt jedoch zu einer unvorhersehbaren Belastung des Herz-Kreislauf-Systems.
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Liste der verwendeten Literatur
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Fertil Steril. 2016;106(7):1634â1647.
- Henriksson P, Westerlund E, Wallén H, et al. Incidence of pulmonary and venous thromboembolism in pregnancies after in vitro fertilisation: cross sectional study. BMJ. 2013;346:e8632.
- Chan WS, Dixon ME. The "ART" of thromboembolism: a review of assisted reproductive technology and thromboembolic complications. Thromb Res. 2008;121(6):713â726.
- Humaidan P, Nelson SM, Devroey P, et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: review and new classification criteria for reporting in clinical trials. Hum Reprod. 2016;31(9):1997â2004.
- Pope HG Jr, Wood RI, Rogol A, et al. Adverse health consequences of performance-enhancing drugs: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev. 2014;35(3):341â375.
- Ferring Pharmaceuticals. Menopur (menotropins for injection): prescribing information / summary of product characteristics.
